ISCRIZIONE ALLA GARA PODISTICA AMATORIALE
“TEPILORA PARK RUN” 2019
E DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
Il Sottoscritto___________________________________nato a____________________ il______________
Residente a__________________________
in via _____________________________n°______________
Tipo documento_________________
Numero________________Rilasciato da_______________il_______
Cellulare ___________________________
E-mail ____________________________
CHIEDE L’ISCRIZIONE ALLA GARA PODISTICA AMATORIALE DENOMINATA
“TEPILORA PARK RUN”
DA SVOLGERSI NEL TERRITORIO DI POSADA IN DATA 07/09/2019.
DICHIARA
Con la presente di sollevare da ogniresponsabilità civile e/o penale il Presidente dell’Associazione Culturale Parte ‘e Sole, da qualsivoglia responsabilità inerente la partecipazione alla manifestazione sportiva ……………………
Posada, 5 settembre 2019
Firma ________________________________
DICHIARA
Di assumersi in proprio ogni e qualunque responsabilità per eventuali danni arrecati a strutture, attrezzature e terzi conseguenti e derivanti dall’esercizio della pratica sportiva ………………….., esonerando in tal senso la Ass. Culturale Parte ‘e Sole ed il suo Presidente.
Di assumersi in proprio ogni e qualunque responsabilità per eventuali danni subiti dalla propria persona conseguenti e derivanti dalla partecipazione all’evento Tepilora Park Run, esonerando in tal senso la Ass. Culturale Parte ‘e Sole ed il suo Presidente.
Posada, 5 settembre 2019
Firma ________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA
Di non avere a carico patologie mediche che vietino la pratica di discipline sportive a livello dilettantistico; di non avere riportato condanne penali. Di aver preso visione e di accettare le prescrizioni che disciplinano la suddetta manifestazione.
Posada, 5 settembre 2019
Firma ________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di autorizzare l’Ass. Culturale Parte ‘e Sole di utilizzare in esclusiva tutte le eventuali immagini video e fotografiche che verranno prodotte, allo scopo di divulgare la sopracitata attività. Autorizza inoltre l’Associazione al trattamento dei dati personali al fine di censimento e Legalità per la corretta amministrazione.
Posada, 5 settembre 2019 Firma ________________________________